L’essentiel de l’ADC • Volume 4 • Numéro 7

20 | 2017 | Numéro 7 P oint de mire non stéroïdien (AINS), tel de l’ibuprofène (Advil ou Motrin). Je donne souvent le truc mnémotechnique « 2-4-24 », qui veut dire deux médicaments (acétaminophène et ibuprofène), quatre doses (les deux médicaments aux 6 heures ou 4 fois par jour), pendant 24 heures. C’est ce que j’appelle l’« ordonnance parfaite ». En association, ces deux médicaments sont très puissants et de nombreuses études appuient leur utilisation. Mais il faut suivre les indications. Le patient peut prendre la première dose de ces médicaments avant de quitter votre cabinet, ce qui ne lui laissera que trois doses à prendre. Mais si l’une d’elles doit être prise à 2 h, le patient devra mettre son réveil la nuit. Pour des interventions importantes et invasives, le patient peut continuer ce traitement après la période initiale de 24 heures suivant l’opération ou il peut choisir de prendre au besoin un seul médicament ou les deux. Toutefois, si le patient se conforme au plan de traitement et qu’il continue à éprouver de la douleur 48 heures après une intervention, il devrait retourner consulter son dentiste. ➋  Analgésie prophylactique : Il est possible de donner des médicaments avant une opération pour tenter d’amoindrir la douleur, l’inflammation et le trismus postopératoires. Une analgésie prophylactique est efficace pour améliorer la réaction à l’inflammation. Par exemple, il serait possible d’administrer du célécoxib (un AINS commercialisé notamment sous les noms de Celebrex et de Bio-Celecoxib) à raison de 400 mg 30 minutes avant une intervention dentaire, puis de passer au traitement 2-4-24 après l’opération. Cet inhibiteur de la COX-2 est indiqué parce qu’il n’accroît pas le saignement postopératoire par rapport à l’administration d’un AINS non sélectif prophylactique. ➌  Glucocorticoïde : Une revue systématique parue dans le Journal of the American Dental Association 2 a montré l’efficacité d’une seule injection peropératoire de dexaméthasone, un type de glucocorticoïde (commercialisé notamment sous les noms d’Apo-Dexamethasone et de Dexasone), contre la douleur postopératoire. Ma stratégie devient ainsi « 1-2-4-24 » pour inclure une seule dose de dexaméthasone. Cette dose préventive unique pourrait être administrée sous forme de comprimé oral (avec ou sans célécoxib), mais les études suggèrent qu’il vaut mieux donner une injection locale peropératoire d’au plus 10 mg dans la région pouvant déjà être anesthésiée. Quand les opioïdes sont-ils valablement nécessaires pour contrer la douleur dentaire? Il est très rare que les opioïdes soient nécessaires (dans certainement moins de 5 % des patients). il faudrait que le patient ait une allergie attestée à tous les AINS (y compris les inhibiteurs de la COX- 2) et à l’acétaminophène ou il faudrait une contre-indication attestée aux AINS (y compris aux inhibiteurs de la COX-2), à l’acétaminophène ou aux glucocorticoïdes (comme dans le cas d’un ulcère peptique évolutif ou d’une hémorragie). À part ces exceptions, les opioïdes n’ont pas de rôle légitime pour contrer la douleur dentaire tant du point de vue pathophysiologique que pharmacologique. En vérité, ils continuent d’être prescrits durant la phase postopératoire aigüe pour limiter le nombre d’appels de patients; parce que les dentistes ont été formés par d’autres dentistes qui en ont toujours prescrit; ou parce que souvent les patients veulent ou attendent des opioïdes. Cela revient à améliorer la satisfaction du patient. Malheureusement, cette façon de faire a mené à la crise actuelle. Le fait de réduire ou d’éviter la prescription d’opioïdes – surtout si ceux-ci ne sont pas expressément indiqués – en limitera la disponibilité et réduira ainsi les possibilités que la population en utilise, en fasse mauvais usage ou peut-être même en abuse. L’entrevue avec le Dr Donaldson se trouve à oasisdiscussions.ca/ 2017/02/14/pdc17 [en anglais]