Les cabinets dentaires devraient-ils promouvoir les produits de désaccoutumance au tabac? Un rapport fondé sur les faits

Produit à l’origine pour le Comité de reconnaissance des produits de l’Association dentaire canadienne

Douglas J. Brothwell, DMD, B.Ed., DDPH, M.Sc. •

Sommaire

Pour déterminer si les dentistes devraient promouvoir l’utilisation des produits de désaccoutumance au tabac, une méthodologie fondée sur les faits a été appliquée pour répondre aux 3 questions suivantes : Le tabagisme nuit-il à la santé parodontale? Les dentistes sont-ils des conseillers efficaces en matière de désaccoutumance au tabac? Les produits de désaccoutumance au tabac améliorent-ils l’efficacité des interventions à cet égard? La base de données Medline et des recherches manuelles ont permis de découvrir une preuve pertinente qui a servi à l’élaboration de recommandations fondées sur les faits. Il existe une preuve suffisante que le tabagisme est un facteur important de la progression et du résultat du traitement de la parodontite chez les adultes et que la désaccoutumance au tabac est avantageuse pour la santé parodontale. Il existe une bonne preuve pour recommander que les spécialistes de l’hygiène bucco-dentaire offrent des conseils en matière de désaccoutumance. Il existe une bonne preuve pour recommander l’utilisation de traitements d’appoint en matière de désaccoutumance au tabac. Compte tenu de la solidité de la preuve, les cabinets dentaires devraient incorporer des services systématiques de désaccoutumance au tabac dans les soins réguliers apportés aux patients et devraient promouvoir l’utilisation des produits de désaccoutumance éprouvés auprès de ceux qui cherchent à se désaccoutumer du tabac.

Mots clés MeSH : dentistry; periodontitis; smoking cessation, tobacco-use cessation

© J Can Dent Assoc 2001; 67:149


Le tabagisme est reconnu généralement comme la première cause évitable de maladie et de décès dans le monde industrialisé1-3. Malgré cette connaissance et les efforts concertés des services de santé publique pour réduire le tabagisme chez les Canadiens, près de 1 sur 3 d’entre eux consomment régulièrement des produits du tabac4. Pour réduire les conséquences du taba gisme sur la santé des Canadiens, il faut convaincre les non-fumeurs de ne pas commencer et les fumeurs d’arrêter.

L’offre de services de désaccoutumance au tabac (SDT) par les professionnels de la santé a reçu une attention considérable récemment. La recherche a démontré clairement que les médecins augmentent la proportion de leurs patients qui réussissent à mettre fin à leur tabagisme5. Il en découle que les organismes de santé publique encouragent les médecins à offrir des SDT. Plusieurs produits sur ordonnance et en vente libre sont désormais dispo nibles pour aider les médecins et leurs patients à hausser les taux de réussite attendus.

Étant donné la nouvelle sensibilisation au lien entre le taba gisme et la santé bucco-dentaire, la profession dentaire s’est intéressée davantage aux SDT pour ses patients. L’appui croissant de la profession aux SDT se reflète dans l’ajout d’information sur la dé saccoutumance dans le programme de premier cycle des facultés de médecine dentaire du Canada ainsi que dans la politique officielle de l’Association dentaire canadienne sur la désaccoutumance :

L’ADC encourage la suppression de la consommation des produits du tabac. Des études indiquent que les conseils d’hygiène dentaire sont efficaces pour inciter les patients à cesser de consommer du tabac. L’Association dentaire canadienne exhorte tous les dentistes à interroger leurs patients pour savoir s’ils en consomment et à prodiguer des conseils et des encou ragements à ceux qui aimeraient cesser d’en consommer6.

Si les produits de désaccoutumance au tabac sont efficaces, l’information à leur sujet devrait être incorporée aux programmes d’étude sur la désaccoutumance des facultés de médecine dentaire, et la profession dentaire devrait en recommander et en promouvoir l’usage.

Cet article s’appuie sur une approche fondée sur les faits pour établir si les cabinets dentaires devraient promouvoir les produits de désaccoutumance au tabac. Cette méthodologie s’applique à chacune des 3 questions suivantes :

1. Le tabagisme affecte-t-il la santé parodontale?

2. Les dentistes sont-ils des conseillers efficaces en matière de désaccoutumance au tabac?

3. Les produits de désaccoutumance au tabac améliorent-ils l’efficacité des interventions en matière de désaccoutumance?

Si le tabagisme nuit à la santé bucco-dentaire, si les dentistes sont de bons conseillers et si l’utilisation d’appoint des produits de désaccoutumance aide à mettre fin au tabagisme, alors les dentistes devraient promouvoir les produits de désaccoutumance au tabac.

Méthodologie

La preuve scientifique a été recueillie à partir de recherches pour la période de 1980 à 2000 dans la base de données Medline. Des articles pertinents ont été trouvés en utilisant des mots clés MeSH comme «smoking cessation», «tobacco use cessation», «dentistry» et «periodontitis» et d’autres mots clés comme «bupropion», «Zyban», «nicotine», «patch» et «gum», strictement en anglais. Les recherches se sont aussi limitées aux études humaines, aux fonds locaux, aux adultes de plus de 19 ans et aux méta- analyses ou aux études sur échantillon aléatoire contrôlé (ÉÉAC). Les titres et les sommaires des études ont servi à choisir les études les plus pertinentes. Pour la question 1, on a tenu compte unique ment des études sur la parodontite chez les adultes. En raison de restrictions déontologiques sur les essais cliniques relatifs au tabagisme et à la santé parodontale, les recherches sur cette question n’ont pas été limitées aux méta-analyses ou aux ÉÉAC.

En plus des recherches dans Medline, des recherches ma nuelles et des lectures attentives de bibliographies dans des ressources pertinentes ont permis de trouver des articles. Il y a eu évaluation d’études choisies pour établir si les interventions étaient efficaces.

Il y a aussi eu évaluation de la validité interne et externe des études sélectionnées. Tous les articles choisis ont fait l’objet d’une évaluation sur le plan de la qualité en se reportant au contenu même de ceux-ci (c.-à-d. la taille de l’échantillon, la durée de l’étude, les contrôles, le caractère aveugle de l’étude, la randomisation et le recours à un placebo).

Chaque article choisi a été classé en fonction du niveau de preuve fourni selon les critères mis au point par le Groupe de travail canadien sur l’examen médical périodique (voir tableau 1)7. Les recommandations favorables ou défavorables à chaque question ont été classées selon qu’il y avait une bonne preuve, une preuve satisfaisante ou une preuve faible. Le tableau 2 résume les recommandations qui en résultent.

Résultats

Question 1 — Le tabagisme nuit-il à la santé parodontale?

Effet direct

Une association entre le tabagisme et la parodontite a été démontrée dans plusieurs études transversales8-25. Cette association demeure après avoir tenu compte de l’âge et de l’état d’hygiène bucco-dentaire23. Les calculs du risque attribuable à partir des données sur la prévalence montrent que 32 à 51 % de la parodontite chez différents groupes d’âge peuvent être attri buables au tabagisme14.

Des études cas-témoin ont rapporté que les fumeurs connaissent une prévalence et une sévérité plus importantes de la parodontite26,27. De façon générale, on estime que 40 % des cas de parodontite peuvent être attribués au tabagisme30. Une étude de cohortes récente a rapporté que les fumeurs présentaient une perte d’attache parodontale et une perte osseuse radiographique plus importantes que les non-fumeurs (rapport de cotes [RC] = 5,41; intervalle de confiance [IC] = 1,5-19,5)31. Le niveau de cotinine des fumeurs montrait une corrélation directe avec la perte d’attache parodontale, ce qui suggère une relation dose-effet entre le tabagisme et la maladie parodontale comme le montre une étude longitudinale. Les RC pour les anciens fumeurs ayant une parodontite modérée ou avancée se situaient entre ceux des personnes qui consommaient toujours du tabac et ceux des personnes qui n’en avaient jamais consommé, ce qui suggère encore une fois une relation dose-effet27.

Les essais cliniques sur échantillon aléatoire de l’effet du tabagisme sur la parodontite ne sont pas possibles en raison de restrictions déontologiques. Cependant, une preuve solide de l’effet nocif du tabagisme provient d’une étude de cohortes de jumeaux suédois qui avaient une exposition différente au tabagisme30. Cette étude a conclu que le degré de perte de l’os alvéolaire et le nombre de dents perdues étaient plus importants chez les jumeaux qui avaient une exposition plus grande au tabagisme que ceux qui avaient une faible exposition.

L’effet du tabagisme sur la perte de l’os alvéolaire a aussi été rapportée. Une étude récente a révélé que les fumeurs avaient des RC de perte d’attache variant de 2,05 pour les fumeurs légers à 4,75 pour les grands fumeurs lorsqu’on les comparait aux non-fumeurs8. Les fumeurs avaient aussi de plus grands risques de perte osseuse grave comparativement aux non-fumeurs, variant de 3,25 à 7,28 pour les fumeurs, légers et grands respectivement9. Environ 56 % des non-fumeurs faisaient partie du groupe en santé (perte osseuse < 2 mm) et 7,5 % du groupe souffrant d’une perte osseuse grave, comparativement à 9,25 % et 35,2 % des fumeurs dans ces groupes respectifs.

Réaction au traitement

Plusieurs études récentes ont cherché à connaître l’effet du tabagisme sur la réaction au traitement parodontal. Dans l’une d’elles, l’effet du détartrage et du surfaçage radiculaire a fait l’objet d’un examen chez 57 patients adultes qui avaient une parodontite31. Les auteurs ont rapporté que des poches qui étaient à l’origine > 4 mm affichaient une amélioration considérable de la santé parodontale après la thérapie. Ces améliorations ne se re trouvaient que chez les non-fumeurs et les anciens fumeurs, mais on ne les observait pas chez les personnes qui fumaient toujours. Deux autres études ont examiné l’effet de l’administration locale d’antimicrobiens en traitement d’appoint dans les cas de parodontite réfractaire32 et grave33. Les auteurs ont rapporté que, quel que soit le type de traitement, les changements dans la profondeur de la poche et dans la régénérescence du ligament parodontal étaient plus importants chez les non-fumeurs que chez les fumeurs. De plus, il y avait une interaction importante entre la situation par rapport au tabagisme et la profondeur de la poche de référence32, ce qui suggère que le tabagisme joue un rôle important dans le développement de la parodontite ainsi que dans le pronostic de traitement parodontal.

La réaction parodontale clinique à la thérapie chirurgicale et non chirurgicale a été étudiée chez 74 patients traités durant 6 ans34. Les auteurs ont rapporté que les fumeurs n’ont pas réagi aussi favorablement à la thérapie que les non-fumeurs et n’ont pas maintenu leur condition au cours des 6 années qui ont suivi. On observe aussi ces résultats dans une autre étude effectuée auprès de 60 fumeurs et 83 non-fumeurs35. Preber et Bergstrom ont étudié l’effet du tabagisme sur la thérapie parodontale chirurgicale et non chirurgicale36,37. Ils ont rapporté un effet significatif du tabagisme sur le résultat obtenu à la suite de la thérapie parodontale chirurgicale.

Avantage de mettre fin au tabagisme

Ce sont des études de cohortes et des études transversales comparant la santé parodontale des fumeurs, des non-fumeurs et des personnes qui n’ont jamais fumé qui ont démontré l’avantage possible de la désaccoutumance au tabac. Ces études ont toutes rapporté que la santé parodontale des anciens fumeurs se situe entre celle des personnes qui fument toujours et celle des personnes qui n’avaient jamais fumé14,15,18,30. Ce rapport suggère une relation dose-effet entre le tabagisme et la santé parodontale et indique l’avantage possible qu’il y a à mettre fin au tabagisme.

Conclusion

Les études descriptives, de cas-témoins et de cohortes ont continuellement montré que le tabagisme est associé à la parodontite. Des restrictions déontologiques empêchent de recourir à des études sur échantillon aléatoire et contrôlé pour vérifier cette question, ce qui laisse la recherche de niveau II comme étant la meilleure preuve possible. Malgré l’absence de preuve de niveau I, la relation dose-effet forte et continue constatée entre le taba gisme et la parodontite suggère une relation de cause à effet. De façon générale, il existe une preuve suffisante que le tabagisme est un facteur de risque important en ce qui concerne la parodontite.

Question 2 — Les dentistes sont-ils des conseillers efficaces en matière de désaccoutumance au tabac?

Les essais cliniques sur échantillon aléatoire rapportent de façon persistante que les conseils sur la désaccoutumance donnés régulièrement par les professionnels dentaires augmentent la proportion des patients qui réussissent à se désaccoutumer38-43. Un essai précoce portant sur des interventions menées en cabinet privé rapporte des taux de désaccoutumance de 16,9 % chez le groupe expérimental comparativement à 7,7 % pour le groupe témoin38. On a aussi démontré que l’intervention brève dans un cabinet dentaire est efficace pour aider les patients à se désaccoutumer du tabac à chiquer39,40. Un essai plus récent portant sur les conseils en santé dentaire en tant que moyen d’aider à réduire la consommation de cigarettes dans une clinique parodontale spécialisée a rapporté un taux de désaccoutumance de 13,3 % dans le groupe expérimental comparativement à 5,3 % chez les sujets témoins41.

Plusieurs études de séries de cas ont aussi démontré l’efficacité des interventions de la profession dentaire en matière de désaccoutumance44-46. Les études menées sur différentes interventions ont rapporté des taux de 23 %, de 40 à 47 % et de 45,3 %. Dans une méta-analyse récente effectuée pour le ministère de la Santé et des Services humains des États-Unis, on rapporte que les dentistes sont aussi efficaces que les autres professionnels de la santé (médecins et infirmières) lorsqu’il s’agit d’aider les patients à renoncer au tabac5.

Il existe une bonne preuve que les professionnels de la santé bucco-dentaire sont des conseillers efficaces en matière désaccoutumance au tabac. Les cabinets dentaires devraient offrir des SDT à titre de service régulier (recommandation de niveau A).

Question 3 — Les produits de désaccoutumance au tabac améliorent-ils l’efficacité des interventions en la matière?

Bien qu’il y ait plusieurs produits de désaccoutumance sur le marché canadien, l’examen en ce domaine s’est limité à la nico tine transdermique, à la gomme à la nicotine et au bupropion.

Produits de remplacement à la nicotine

L’utilisation d’appoint de produits de remplacement à la nicotine a été très étudiée dans plusieurs essais cliniques sur échantillon aléatoire et dans des méta-analyses subséquentes. Pour les fins de cet article, seules la nicotine transdermique et la gomme à la nicotine ont été examinées.

 Timbre à la nicotine

Cinq méta-analyses publiées rapportent toutes que l’utilisation de la nicotine transdermique (le timbre) comme un appoint aux conseils est considérablement plus efficace que l’utilisation d’un placebo47-48. La nicotine transdermique a plus que doublé les taux de désaccoutumance sur un an dans les groupes témoins, les RC combinés des différentes méta-analyses variant de 2,07 à 2,6. Ces méta-analyses justifient donc l’utilisation du timbre à nicotine transdermique comme un appoint aux SDT (recommandation de niveau A).

 Gomme à la nicotine

Trois méta-analyses qui ont évalué l’utilisation d’appoint de la gomme à la nicotine rapportent des taux de désaccoutumance considérablement plus élevés48,51,52. Ces méta-analyses rapportent que l’utilisation de la gomme à la nicotine augmente les taux de désaccoutumance sur un an d’environ 50 %, les RC combinés des différentes méta-analyses variant de 1,4 à 1,6. Ces méta-analyses justifient donc l’utilisation de la gomme à la nicotine comme un appoint aux SDT (recommandation de niveau A).

 Bupropion

Le bupropion est un produit anti-tabagisme relativement nouveau. Ce médicament est aussi prescrit pour ses propriétés anti dépressives. En fait, c’est à la suite de rapports isolés de tentatives réussies de désaccoutumance par des fumeurs qui prenaient ce médicament comme antidépresseur qu’on a commencé à s’intéresser au bupropion. Plus tard, une formulation à libération lente a été mise au point spécifiquement pour les cas de désaccou tumance.

Deux essais cliniques sur échantillon aléatoire concernant l’utilisation d’appoint du bupropion pour la désaccoutumance au tabac rapportent que ce médicament augmente considérablement la proportion des personnes qui réussissent à arrêter de fumer53,54. Cette utilisation double presque le taux de désaccoutumance obtenus avec un placebo (23,1 % contre 12,4 % et 30,3 % contre 15,6 %). Les deux études ont rapporté des effets secon daires mineurs, les réactions adverses les plus communes étant l’insomnie et le mal de tête. L’une de ces études a examiné un traitement utilisant à la fois le bupropion et la nicotine trans dermique. Bien que des taux d’abstinence plus élevés aient été rapportés pour ce type de traitement que pour le bupropion seul, la différence n’était pas significative du point de vue statistique54. Ces études justifient donc l’utilisation du bupropion comme un appoint aux SDT (recommandation de niveau A).

Discussion

Les Canadiens qui veulent cesser de fumer utilisent souvent des produits de désaccoutumance au tabac pour diminuer les effets secondaires et, par conséquent, augmenter leur chance de réussite. Plusieurs produits de désaccoutumance sont actuel lement offerts sur le marché canadien, certains étant prescrits sur ordonnance et les autres, en vente libre. S’ils sont efficaces, ces produits devraient être recommandés par les professionnels de la santé.

Cette étude démontre clairement que le tabagisme est un important facteur de risque dans la progression et la gestion de la parodontite. Le tabagisme est associé à la détérioration de la santé parodontale et démontre une relation dose-effet. Il interfère avec le résultat du traitement parodontal. Les personnes qui renoncent au tabac ont une meilleure santé parodontale que les patients qui ne le font pas.

L’examen montre aussi que les professionnels de la santé bucco-dentaire sont efficaces lorsqu’il s’agit d’augmenter le nombre de patients qui réussissent à se désaccoutumer du tabac. Les taux de désaccoutumance doublent presque lorsque des SDT sont offerts. Il est par conséquent justifié pour ces professionnels d’offrir des SDT dans le cadre de la prévention et de la gestion de la maladie parodontale (recommandation de niveau A).

Enfin, l’examen montre que la nicotine transdermique et la gomme à la nicotine, qui sont en vente libre au Canada, ainsi que le bupropion sont des appoints efficaces aux SDT (recommandations de niveau A). Étant donné la preuve à l’appui, le public canadien bénéficierait de conseils dans le choix de méthodes de désaccoutumance pertinentes et efficaces. Les cabinets dentaires devraient incorporer systématiquement des SDT dans les soins réguliers dispensés aux patients. 


Le Dr Brothwell est directeur de la Division de la dentisterie communautaire, Faculté de médecine dentaire, Université du Manitoba.

Écrire au : Dr Douglas J. Brothwell, directeur, Division de la dentisterie communautaire, Faculté de médecine dentaire, Université du Manitoba, D108-780, av. Bannatyne, Winnipeg, MB R3E 0W2. Courriel : brothwel@ms.umanitoba.ca

L’auteur n’a aucun intérêt financier déclaré dans la ou les sociétés qui fabriquent les produits mentionnés dans cet article.


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