Comparaison des caractéristiques des Canadiens ayant consulté des dentistes et des médecins en 1993-1994 : une analyse secondaire

Sommaire

À la différence des soins médicaux, les soins dentaires ne font pas partie du système universel d’assurance maladie du Canada. À partir des données de l’Enquête nationale sur la santé de la population de 1994, nous évaluerons la proportion de la population (12 ans et plus) ayant consulté des dentistes et des médecins en 1993-1994 et nous comparerons les facteurs ayant influencé l’utilisation de services médicaux et dentaires. Toutes catégories confondues, 52,4 % des Canadiens ont consulté un dentiste à une ou plusieurs reprises et 78,4 %, un médecin. Selon l’analyse de régression logistique, ce sont les personnes malades (qui prennent des médicaments ou qui ont besoin d’aide pour leurs activités quotidiennes) et les femmes enceintes qui sont les plus enclines à consulter un médecin de famille, tandis que ce sont le plus souvent les personnes jeunes, en bonne santé, aisées et très instruites qui consultent un dentiste. Nous avons besoin de meilleures informations sur l’état de santé des utilisateurs de ces services pour élaborer de futures politiques de santé dentaire.

À en juger par une abondante documentation, les facteurs qui augmentent l’utilisation des services dentaires sont le haut degré d’instruction^4-8, l’importance des revenus^4-9, le jeune âge^4,6, une dentition naturelle^4,6,9,10, un emploi^4,8, un milieu social élevé¹¹, la localisation du domicile et la durée de résidence^4-9, le sexe (féminin)^4,6, une couverture dentaire^6,12, une attitude de prévention⁴, un comportement positif vis-à-vis de la santé^4,11, un plus grand nombre de dentistes^4,6,13 et le milieu culturel, ethnique et racial^4,8,14,15. Les facteurs qui accroissent la fréquence des visites chez le médecin sont un mauvais état général de santé¹⁶ ainsi que la vieillesse, l’incapacité, les maladies chroniques et la condition socioéconomique¹⁷.

Malgré l’absence de régime universel d’assurance dentaire, le pourcentage annuel des Canadiens qui vont chez le dentiste est passé de 15 % en 1950¹⁸ à 51 % en 1979⁴. À titre de comparaison, précisons que 76 % des Canadiens ont vu un médecin en 1979¹⁹. Nous n’avons pas de statistiques plus récentes sur le pourcentage de Canadiens rendant visite à un dentiste, mais nous savons cependant que les démunis, les immigrants fraîchement débarqués et les aînés ont une morbidité plus élevée et des besoins de traitements plus importants, qu’il s’agisse de leur santé en général^16,17 ou de leur santé bucco-dentaire^20-22.

Nous chercherons à établir le taux actuel d’utilisation de services dentaires au Canada et à cerner les facteurs déterminants justifiant une visite chez le dentiste, puis nous comparerons ces facteurs avec ceux qui entraînent des visites chez des médecins de premier recours.

Méthodes

Les données utilisées pour cette étude proviennent de l’Enquête nationale sur la santé de la population de 1994-1995 (ENSP94)²³ menée par Statistique Canada dans le but de recueillir des informations sur les risques sanitaires, l’état de santé, l’utilisation des soins de santé et les problèmes de santé et leurs conséquences. Des entrevues privées ont été menées avec tous les sujets, sauf certains de la Colombie-Britannique. L’ENSP94 porte sur un échantillonnage de 26 429 Canadiens de toutes les provinces ayant un domicile fixe, à l’exclusion de la population des réserves, des bases des Forces armées canadiennes, du Yukon, des Territoires du Nord-Ouest et de certaines régions éloignées du Québec et de l’Ontario. Les enfants de moins de 12 ans n’ont pas été interrogés.

Une des questions de l’ENSP94 a trait au nombre de visites faites à un médecin et à un dentiste ou orthodontiste au cours de l’année précédente. Toutefois, cette enquête ne visant pas à recueillir des données précisément associées à la dentisterie, aucune question ne concerne l’état de santé buccal de la population ou l’utilisation de services dispensés par d’autres fournisseurs de soins dentaires (prothésistes, dentothérapeutes, etc.), et aucune information n’est donnée sur les régimes d’assurance dentaire ou sur la fluoruration de l’eau.

Afin d’enrichir notre base de données, nous avons obtenu de la part de l’Association dentaire canadienne le taux dentistes-population de chaque province et nous avons ajouté ce champ à chaque entrée.

Les variables dépendantes

La distribution du nombre de visites chez le dentiste était telle que nous avons dû recoder cette variable ainsi que celle des visites médicales en une variable dichotomique afin d’indiquer l’utilisation (une ou plusieurs visites dans l’année précédente) ou la non- utilisation de services de santé.

Les variables indépendantes

Les facteurs susceptibles d’évaluer l’utilisation de services médicaux ou dentaires s’inspirent d’un recensement de la littérature; ils ont été établis à partir de l’ensemble des données et classés, selon le modèle d’Andersen^24,25, en facteurs prédisposants, favorables et de nécessité.

Les facteurs prédisposants sont les facteurs démographiques et socioéconomiques (l’âge, le sexe, le statut marital, la date d’immigration, la langue parlée, le fait d’être ou non propriétaire de sa maison, le degré d’instruction, la fréquentation d’une école, etc.) et les attitudes liées à la santé (usage du tabac, mesures préventives, peur du dentiste, etc.).

Les facteurs favorables sont la capacité de payer telle qu’indiquée par l’occupation, ou non, d’un emploi, les heures de travail (temps plein ou partiel), les revenus du ménage, l’adéquation des revenus et les ressources communautaires (taux dentistes-population). La différence entre les deux systèmes de prestations de soins (médicaux et dentaires) peut parfois être considérée comme un important facteur favorable, mais elle n’a pas été analysée de façon statistique.

Les facteurs de nécessité sont limités pour l’ensemble des données au besoin d’aide dans les activités quotidiennes en raison de problèmes de santé, du nombre de médicaments pris, de l’état général de santé tel que précisé par les personnes interrogées et de la grossesse.

Analyse des données

En premier lieu, nous avons obtenu le pourcentage par province et par groupe d’âge (adolescents, 12-19 ans; adultes, 20-64 ans; aînés, 65 et plus) des utilisateurs de services. Nous avons ensuite étudié la relation entre les visites et les variables indépendantes en utilisant des rapports de cotes ainsi que leurs intervalles de confiance (95 %). Après quoi, nous avons mené une analyse de régression logistique reprenant les facteurs qui paraissaient suffisamment importants pour déterminer les variables qui, prises séparément, influençaient le recours à des dentistes ou à des médecins de famille. Certaines variables associées à une faible utilisation des services (par exemple, chômage) ne pouvant s’appliquer aux adolescents ou aux aînés, nous avons donc effectué trois analyses de régression logistique, l’une pour les adolescents, la deuxième pour les adultes et la troisième pour les aînés.

Les rapports de cotes (RC) fournissent des indications facilement interprétables sur la solidité d’une relation. Ils sont acceptés comme n’étant pas le fruit du hasard si leur intervalle de confiance 95 % (IC 95 %) ne comprend pas l’unité (1,0), car les facteurs non associés auraient des rapports de cotes de 1,0. La régression logistique donne les RC et leur IC de chaque facteur important, indépendamment de tous les autres.

Les résultats

Le code-réponse des ménages, évalué à 88,7 % à l’échelle du Canada, varie selon les provinces de 85,2 % (Ontario) à 93,2 % (Alberta).

Pour l’ensemble du Canada, 52,4 % des 17 626 répondants ont indiqué avoir consulté au moins une fois un dentiste ou un orthodontiste au cours de l’année précédente (1993). Le nombre moyen de visites chez le dentiste appliqué à l’échantillonnage complet était de 1,1 (erreur-type de la moyenne [ETM] = 0,01). Le nombre moyen des visites des utilisateurs était de 2,1 (ETM = 0,02) et le nombre le plus élevé de visites était de 12. Pendant cette même période, 78,4 % des sujets ont indiqué avoir vu leur médecin de famille une fois ou plus l’année précédente. Le nombre moyen de visites chez le médecin appliqué à l’ensemble de l’échantillonnage était de 3,74 (ETM = 0,04), le nombre moyen des visites des utilisateurs était de 4,76 (ETM = 0,05) et le nombre le plus élevé de visites était de 31.

Dans toutes les provinces, les plus grands utilisateurs de services sont les adolescents et ceux qui consultent le moins sont les aînés (Tableau 1). Les adolescents qui consultent le plus sont ceux de l’Île-du-Prince-Édouard (79 %), tandis que les plus forts taux d’utilisation des adultes et des aînés sont observés en Ontario (respectivement 63,5 % et 43,5 %). Les taux les plus faibles ont été enregistrés pour les trois groupes d’âge à Terre-Neuve.

Les variables indépendantes propres aux personnes qui vont voir un dentiste sont leur jeune âge, leur haut degré d’instruction et leurs revenus familiaux élevés, ainsi que le fait d’habiter une province ayant un faible taux population-dentiste, de ne pas fumer, d’avoir un emploi et un bon état général de santé (Tableau 2). L’âge est le facteur qui, indépendamment de tous les autres, influence le plus la visite chez le dentiste. Selon les RC, les adolescents ont presque trois fois plus de chances (RC = 2,8 ; IC 95 % = 2,7-2,9) que le reste de la population de consulter un dentiste. Le facteur qui, pris isolément des autres, a l’impact le plus négligeable sur les visites chez le dentiste est le bon état général de santé. En effet, les personnes en bonne santé ont seulement 1,2 fois plus de chances de voir un dentiste que celles en mauvaise santé.

Les variables importantes associées à l’utilisation de services dentaires ont également été décomposées par groupe d’âge (Tableau 3). Chez les adultes, huit variables ont un effet isolé sur le recours aux soins dentaires, l’instruction venant au premier rang et l’absence de médicaments, au dernier. Dans le cas des adolescents, le facteur le plus important est l’absence de besoin d’aide dans les activités quotidiennes; le plus négligeable est le rapport dentistes-population. En ce qui concerne les aînés, six facteurs ont un impact, le premier étant l’instruction. Aucun de ces facteurs n’exerce une forte influence pris séparément (RC > 5,0), mais la précision des modèles logistiques, qui varie de 65 à 70 %, atteste leur influence déterminante sur une éventuelle consultation.

Les variables qui, prises isolément, laissent envisager une visite chez le médecin de famille sont la grossesse, la prise de médicaments, les mesures de prévention des blessures, un mauvais état général de santé, le besoin d’aide pour les activités quotidiennes, le fait d’être une femme et de ne pas fumer (Tableau 4).

L’illustration 1 montre l’influence de l’état général de santé sur l’utilisation de services dentaires ou médicaux. Plus leur état général de santé se dégrade, plus les gens vont chez le médecin et moins ils vont chez le dentiste.

Discussion

Il est possible que, depuis 1978-1979, le pourcentage de sujets ayant indiqué avoir consulté au moins une fois un dentiste ait légèrement augmenté l’année précédant l’enquête (de 51,0 % à 52,4 %). Toutefois, les données d’une étude plus ancienne¹⁹, qui s’étend aux 11 ans et moins, indiquent que ce groupe d’âge va plus fréquemment voir un dentiste que les personnes plus âgées. Selon nos calculs, l’adjonction de ces groupes d’âge aurait donné un taux national de 51,6 % en 1978-1979, ce qui signifie que la proportion de Canadiens ayant consulté un dentiste une ou plusieurs fois par an dans l’intervalle de 15 ans aurait peu changé, à supposer même qu’elle ait changé. Conformément aux précédentes enquêtes, le taux d’utilisation varie toujours considérablement en fonction des provinces, les habitants de Terre-Neuve et du Labrador étant ceux qui consultent le moins leur dentiste.

Notre étude ne peut cerner complètement les facteurs déterminants de l’utilisation de services dentaires au Canada en 1993-1994 dans la mesure où aucune question ne concerne les régimes d’assurance dentaire, l’état des dents, les raisons de la dernière visite ou encore la fluoruration de l’eau. Même en tenant compte de ces limites, les facteurs que nous avons identifiés concordent néanmoins avec la littérature, qui associe des facteurs tels que l’âge, l’instruction, les revenus, les comportements liés à la santé, l’emploi et le taux dentistes-population à une éventuelle utilisation des services. Notre étude sous-estime cependant l’influence de ce dernier paramètre car nous n’avons pu indiquer qu’un taux moyen par province.

Nous avons également cherché à voir quels facteurs déterminants influençaient le taux d’utilisation selon les différentes étapes de la vie, et si la force des facteurs communs variait en fonction des groupes d’âge. Ainsi, la variable qui influence le plus les visites des adultes et des aînés est le degré d’instruction, mais celle-ci ne peut cependant avoir un impact significatif sur les visites des adolescents, la plupart d’entre eux fréquentant encore l’école. Le revenu familial est aussi un facteur déterminant pour tous les groupes d’âge; toutefois, ainsi que l’atteste le RC élevé, le pourcentage des visites d’adolescents dépend davantage du revenu que les visites des adultes et des aînés. Quant au critère de l’emploi, il n’est important que pour les adultes.

L’absence de tabac est une variable importante des visites des adultes et des aînés. Il est possible que les non-fumeurs soient davantage portés à prévenir l’apparition de maladies, par exemple en consultant leur dentiste. Le tabac représente malheureusement un facteur de risque élevé de maladies parodontales ou d’autres maladies des tissus mous de la bouche²⁶, et il se peut que les fumeurs ne veillent pas suffisamment à respecter leurs besoins de diagnostic précoce et de traitement rapide.

Beaucoup d’autres études ne tiennent pas précisément compte de l’état général de santé comme facteur déterminant de l’utilisation de services dentaires. Selon notre analyse, le bon ou l’excellent état de santé de tous les répondants augmente légèrement la probabilité de leurs visites chez le dentiste (RC = 1,2 ; IC 95 % = 1,1-1,3). Dans le cas des adolescents, l’absence de besoin d’aide s’est révélée la variable la plus importante d’utilisation de services dentaires (RC = 3,5 ; IC 95 % = 2,4-4,6). En conséquence, il se peut que les personnes ayant un mauvais état général de santé (notamment les adolescents handicapés) ne soient pas bien servies. La tendance à vouloir conserver des dents naturelles et la possibilité de maladies parodontales incidentes et de caries radiculaires ou de l’émail chez les adultes plus âgés nous amènent à nous interroger sur les faibles taux d’utilisation des personnes âgées : la fréquence de leurs visites ne suffit peut-être pas à préserver leur santé dentaire et risque donc de nuire à leur état général de santé^27,28.

Les résultats de notre analyse étayent le modèle d’Andersen^24,25, mais jusqu’à un certain point seulement. Selon nous, les facteurs prédisposants et favorables jouent effectivement un rôle non négligeable dans l’utilisation des services dentaires indiquée par les sujets. Toutefois, les facteurs de nécessité dont nous disposons grâce à notre base de données ne prévoient pas l’utilisation de services dentaires. D’autres études indiquent par exemple que le fait d’avoir une ou plusieurs dents naturelles est un facteur très déterminant de recours à des soins dentaires chez les aînés^4,5,9,10.

Parmi les variables qui, prises isolément, déterminent une visite éventuelle chez le médecin ou le dentiste, trois facteurs reviennent régulièrement même s’ils ne pointent pas dans la même direction. Ainsi, le fait de ne pas fumer indique une plus forte probabilité de visite à la fois chez le dentiste et le médecin; un mauvais état général de santé entraîne une visite chez le médecin mais réduit les chances de visite chez le dentiste; et le besoin d’aide dans la vie quotidienne se traduit de la même façon par une baisse de la fréquence des visites des adolescents et des aînés chez le dentiste et par une hausse de la probabilité de leurs visites chez le médecin.

Les variables qui ont été identifiées comme des facteurs déterminants de visite chez le dentiste (âge, instruction, emploi et revenu) n’entrent pas en ligne de compte dans le cas de visite chez le médecin. Le système canadien d’assurance maladie ayant réduit les barrières de l’âge, de l’emploi et de faible statut socioéconomique, les visites chez le médecin sont maintenant davantage la conséquence de facteurs de nécessité — prise de médicaments (être plus malade), mauvais état général de santé, besoin d’aide dans la vie courante, grossesse, etc. Il convient néanmoins de nuancer les conclusions découlant d’une telle comparaison, car les données de l’ENSP94 ne comprennent aucun indicateur direct de l’état ou des besoins de santé bucco-dentaire. Toutefois, selon les résultats de notre analyse et la comparaison entre les facteurs déterminants de visite chez le dentiste et le médecin de famille, il y aurait des différences considérables entre les facteurs influençant l’accès aux soins. Si les personnes les plus malades et les plus dépendantes sont les plus susceptibles de consulter le médecin de famille, les personnes jeunes, en bonne santé, très instruites et disposant de hauts revenus sont les plus enclines à aller chez le dentiste.

Il conviendrait d’ajouter aux futures études consacrées à l’utilisation des services dentaires des questions sur les régimes d’assurance et les besoins dentaires perçus. Nous avons besoin d’études épidémiologiques adéquates concernant l’état de santé buccal associé à l’utilisation des services pour pouvoir élaborer des politiques finales.a

Le D^r Sabbah a récemment terminé sa maîtrise ès sciences, Département des études supérieures, Division de la dentisterie communautaire, Faculté de médecine dentaire, Université de Toronto. Cet article est inspiré du mémoire qu’il a dû produire pour son diplôme en hygiène dentaire publique.

Références

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