Conférence consensuelle canadienne sur l’utilisation judicieuce des suppléments fluorurés pour la prévention de la carie chez les enfants
Hardy Limeback, PhD, DDS
Amid Ismail, BDS, MPH, DrPH
David Banting, DDS, PhD
Pamela DenBesten, DDS, MS
John Featherstone, M.Sc., PhD
Paul J. Riordan, BDS, MPH, PhD
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Historique | Les exposés scientifiques | Formulation de recommandations plus judicieuses touchant les fluorures | Modification des nouvelles recommandations et établissement d'un consensus | Recommandations émanant de la conférence touchant les suppléments fluorurés à prendre quotidiennement | Algorithme pour l'usage des suppléments fluorurés | Remerciements | Références ]
La fluorose dentaire est un indice précoce qu’un enfant a ingéré plus que la quantité optimale de fluor. On ajoute des fluorures aux eaux depuis plus de 50 ans. Dans la plupart des pays industrialisés, la prévalence de la carie a diminué de façon spectaculaire par rapport aux taux enregistrés au cours des six premières décennies du vingtième siècle. Cette baisse a eu lieu tant dans les régions où les eaux sont fluorurées que dans celles où elles ne le sont pas; les experts s’accordent à dire que les fluorures généralement présents dans l’eau, les dentifrices, les gels, les rince-bouche et d’autres produits comptent pour beaucoup dans cette baisse. Le déclin dans la fréquence et la gravité de la carie a également eu lieu au Canada où tout indique que la carie prévaut davantage chez les Canadiens peu scolarisés (moins de 12 années de scolarité) que chez ceux qui le sont davantage (possédant une formation collégiale ou universitaire). La modification et la concentration des cas de carie, ainsi que la hausse de la prévalence de la fluorose dentaire chez les enfants canadiens ont poussé certains experts à remettre en question les raisons évoquées pour justifier l’application régulière et universelle de produits fluorurés.
En avril 1992, à la suite d’une conférence, coprésidée par les Drs Chris Clark et Hardy Limeback et réunissant des experts du Canada et des États-Unis, on a proposé de nouvelles lignes directrices touchant l’usage approprié de ces produits. L’une des principales recommandations demandait de restreindre grandement l’usage des suppléments fluorurés que l’on savait associé au développement de la fluorose dentaire.
La même année, les recommandations canadiennes touchant les suppléments fluorurés ont été revues pour les raisons suivantes : l’usage des dentifrices fluorurés est répandu au Canada — or, il est prouvé que les jeunes enfants ingèrent un tiers du dentifrice déposé sur la brosse à dents; l’augmentation de la quantité de fluorures présents dans les boissons gazeuses et autres liquides embouteillés au Canada; la faiblesse des preuves scientifiques attestant l’efficacité des suppléments fluorurés; des recherches démontrant que l’enfant de parents bien scolarisés reçoivent, en bas âge, des fluorures de plusieurs sources; enfin, on a observé que l’usage quotidien de suppléments fluorurés est difficile à surveiller par groupes de population dans lesquels la prévalence de la carie est élevée. On croit que les suppléments fluorurés consommés quotidiennement en une seule dose, sous forme de comprimés ou de pastilles, augmentent plus le risque de fluorose dentaire que les eaux fluorurées parce que les cellules formant l’émail des dents sont très sensibles aux taux de fluor dans le sérum ou les os.
La conférence canadienne sur les fluorures tenue en 1992 a proposé un schéma posologique plus conservateur pour les suppléments fluorurés. Par la suite, l’Association dentaire canadienne a approuvé ce schéma en recommandant qu’on ne donne pas de comprimés fluorurés aux bébés et aux enfants d’âge préscolaire (de la naissance à trois ans), et qu’on donne 0,25 mg de fluorures par jour (ou 0,50 mg par jour lorsqu’un dentifrice fluoruré n’est pas utilisé régulièrement) aux enfants de trois à cinq ans qui habitent dans des régions où le taux de fluor est inférieur à 0,3 partie par million dans l’eau potable. Bien que la plupart des professionnels de la santé aient accepté ce nouveau schéma posologique, d’autres, y compris des membres de la profession dentaire, ont continué à recommander celui de l’Association dentaire américaine (ADA) aux résidants du Canada.
Cette situation a soulevé plusieurs questions d’ordre juridique et académique, dont la principale était de savoir si on devait continuer à recommander des suppléments fluorurés sous forme de comprimés aux jeunes enfants dont les dents antérieures sont susceptibles d’être atteintes de fluorose et, le cas échéant, quelle posologie serait la plus appropriée.
Ainsi, malgré une période d’ajustement de cinq ans après que l’ADC eut endossé les recommandations de la conférence de 1992 sur les fluorures, la confusion régnait, et on se demandait toujours quel schéma posologique était le plus approprié pour les Canadiens. Au début de l’année 1997, l’ADC a donc convié le Dr Limeback à organiser une conférence internationale qui donne suite à celle de 1992 afin de déterminer si, après avoir examiné les publications pertinentes les plus récentes, d’autres modifications devaient être apportées aux recommandations existantes.
D’éminents chercheurs cliniques ont alors été invités à réexaminer complètement les données scientifiques en faveur et contre l’usage des suppléments fluorurés, à faire part de leurs découvertes dans des comptes rendus exhaustifs (devant être publiés ailleurs) et à formuler des recommandations nouvelles et plus appropriées, principalement en ce qui concerne les suppléments fluorurés. En outre, l’ADC a fait appel à des représentants de divers organismes dentaires, médicaux et pharmaceutiques en vue d’établir un consensus. L’ADA a été invitée à envoyer un représentant à cette conférence, mais a refusé. Les spécialistes en médecine pédiatrique (la Société canadienne de pédiatrie) y étaient représentés, mais non l’Association médicale canadienne qui n’a pu y envoyer un représentant.
Ce qui suit est un résumé de la conférence qui a eu lieu à Toronto les 28 et 29 novembre 1997. On présente ici brièvement le déroulement de la conférence et les recommandations qu’on y a formulées. Le texte intégral des débats sera reproduit prochainement dans le Community Dentistry and Oral Epidemiology.
Les participants suivants ont été chargés d’élaborer, en fonction de leur analyse des données scientifiques actuelles, de nouvelles lignes directrices touchant l’usage des fluorures au Canada.
John Featherstone
Compte rendu sur la façon dont de faibles doses de fluor provenant de suppléments
fluorurés (et de l’eau fluorurée) prises quotidiennement agissent pour prévenir et
réduire la carie.
Pamela DenBesten
Compte rendu sur le mécanisme biologique par lequel de faibles doses de fluor prises
quotidiennement cause la fluorose dentaire.
3. Amid Ismail
Compte rendu sur les données scientifiques qui démontrent que les suppléments
fluorurés sont un facteur de risque principal pour la fluorose dentaire dans les régions
où l’eau n’est pas fluorurée.
4. David Banting
Compte rendu sur les recommandations sur les suppléments fluorurés faites hors du
continent nord-américain.
5. Hardy Limeback (président de la conférence)
Réexamen des mécanismes par lesquels le fluor prévient la carie avant et après
l’éruption des dents.
6. Paul J. Riordan
Analyse des risques et des bienfaits des suppléments fluorurés chez les jeunes enfants,
en particulier ceux d’âge préscolaire (les enfants de cinq ans ou moins).
Les représentants des organismes participants (les autres personnes ayant droit de vote en vue du consensus)
le Dr Jim Tynan, du Collège des chirurgiens dentistes de la Saskatchewan
le Dr Anil Joshi, de la Société dentaire du Nouveau-Brunswick
le Dr Olva Odlum, de l’Association dentaire du Manitoba
le Dr Gordon Thompson, de l’Association dentaire de l’Alberta
le Dr Robert MacGregor, de l’Association dentaire de la Nouvelle-Écosse
le Dr Michel Levy, du Service de santé publique de Montréal
le Dr Nina Wang, du Bureau de santé de la Norvège
Mme Frances Hachborn, de l’Association des pharmaciens du Canada
le Dr John Godel, de la Société canadienne de pédiatrie
le Dr Pierre Gagnon, de l’Ordre des dentistes du Québec
le Dr Lawrence Yanover, de l’Académie canadienne de dentisterie pédiatrique
le Dr James Leake, de l’Association canadienne de santé dentaire publique
le Dr Christopher Clark, du Collège des chirurgiens dentistes de la Colombie-Britannique.
Les autres participants de l’ADC n’ayant pas le droit de vote étaient M. Brian Henderson, le Dr Benoit Soucy (organisateur de la conférence), le Dr Louis Dubé, le major Euan Swan et le Dr John O’Keefe (rédacteur en chef du Journal de l’ADC). Le second jour de la conférence, ce dernier a agi comme modérateur. Plusieurs observateurs, y compris des membres du mouvement organisé contre la fluoration, ont également assisté à la conférence.
Le premier jour de la conférence, tous les présentateurs scientifiques prévus ont présenté leurs exposés, et le groupe a débattu les données, dont la science actuelle dispose, qui touchent les risques et les bienfaits des suppléments fluorurés. Le second jour, les représentants des organismes participants ont fait de brèves présentations indiquant leurs recommandations sur les suppléments fluorurés et la façon dont ces recommandations ont été formulées.
Formulation de recommandations plus judicieuses touchant les fluorures
Les présentateurs scientifiques ont été chargés de formuler, en fonction des dernières données scientifiques, des recommandations judicieuses touchant les suppléments flurorurés. Cependant, on leur a demandé de tenir compte des préoccupations légitimes de différents intervenants dans les soins de santé, en particulier les organismes de spécialistes (comme les pédiatres et les dentistes pédiatres) particulièrement préoccupés par la protection des dents des enfants de trois ans ou moins.
Modification des nouvelles recommandations et établissement d’un consensus
Au cours d’un débat ouvert (pendant lequel les observateurs ont pu faire part de leurs commentaires), les présentateurs scientifiques et les représentants des organismes participants ont eu l’occasion de discuter des recommandations proposées. Ces recommandations ont été modifiées pour accommoder les priorités de chaque participant avant d’inviter le groupe réuni autour de la table à se prononcer sur les nouvelles recommandations. Le consensus a été atteint avec une seule abstention (un participant a quitté tôt le débat sans déposer son vote).
Ce qui suit est un résumé des recommandations consensuelles formulées à cette conférence sur les fluorures. Ces recommandations ont été largement distribuées aux divers organismes dentaires ainsi qu’aux professions médicale et pharmaceutique afin d’obtenir leurs commentaires, et ce, avant qu’elles soient soumises à l’agrément du Bureau des gouverneurs de l’ADC. À son assemblée provisoire tenue en mars dernier, le Bureau des gouverneurs de l’ADC a agréé le nouveau schéma posologique pour les suppléments fluorurés (voir le Journal, 1998; 64:339-341). Il convient de faire remarquer cependant qu’au moment de mettre sous presse, le Bureau des gouverneurs de l’ADC n’a pas endossé toutes les recommandations formulées à la conférence. Les recommandations et les explications qui, au sujet de l’utilisation judicieuce des suppléments fluorurés, sont résumées dans cet article, n’ont pas encore été agréées par le Bureau des gouverneurs de l’ADC. Les professionnels de la santé feraient donc bien de tenir compte des recommandations et des notes qui accompagnent le schéma posologique pour les suppléments fluorurés avant de s’en servir pour des patients et des groupes à risque et prédisposés à la carie.
Recommandations émanant de la conférence touchant les suppléments fluorurés à prendre quotidiennement (fluorures sous forme de gouttes, de comprimés ou de pastilles à croquer)
Points fondamentaux:
Les numéraux mis entre parenthèses après un énoncé reflètent le niveau des données scientifiques (NDS) ayant servi à étayer un énoncé scientifique. L’ordre des niveaux (voir Tableau I) provient du Groupe de travail canadien sur l’examen médical périodique : L’examen médical périodique : 2. Mise à jour - 1987, Journal de l’AMC 1988; 138:618-626.
1. Le principal mécanisme d’action du fluor pour prévenir la carie est topique. (NDS II-3, recommandation B).1-3
2. La fluoruration des eaux est une méthode efficace pour l’application topique de fluorures. (NDS II-1, recommandation B).4-6
3. Les dentifrices fluorurés sont une méthode efficace pour l’application topique de fluorures. (NDS I, recommandation A).7 Les directives de l’ADC touchant l’utilisation judicieuse des dentifrices fluorurés sont recommandées (se servir d’une quantité de dentifrice ou de gel de la taille d’un pois pour se brosser les dents deux fois par jour).
4. L’ingestion d’une quantité de fluorures supérieure à la dose quotidienne recommandée est associée à un risque de fluorose dentaire plus élevé. (NDS II-2, recommandation E).8,9
5. À défaut d’une exposition topique suffisante à des fluorures (par exemple, à l’aide d’un dentifrice ou d’une eau fluorurés), on peut offrir d’autres produits fluorurés sous forme de gouttes, de comprimés ou de pastilles à croquer. Pour prévenir la carie, l’efficacité de ces produits est faible chez les enfants d’âge scolaire (NDS II-2, recommandation C) et n’a pas fait l’objet d’une évaluation convenable chez les bébés et les tout petits (NDS II-3, recommandation C).10
6. Lorsque les problèmes de carie sont très sérieux, il est possible que le seul usage des fluorures topiques ne soit pas suffisant pour prévenir la carie (autrement dit, il se peut que des fluorures supplémentaires ne procure aucun bienfait net et que d’autres mesures comme un traitement antimicrobien et une intervention d’ordre alimentaire soient nécessaires). (NDS III, recommandation C).11
| Tableau I | ||||||||||||||||||||||||
| Fiabilité des données scientifiques et classification des recommendations | ||||||||||||||||||||||||
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Algorithme pour l’usage des suppléments fluorurés
Le protocole de prise de décision suivant est recommandé aux intervenants dans les soins de santé compétents afin de les aider à déterminer si un patient a besoin de suppléments fluorurés (dans ce contexte, «enfant» peut signifier une personne ou une population ciblée) :
Il convient d’abord de poser la question suivante : L’enfant se brosse-t-il les dents (ou un parent ou un tuteur les lui brosse-t-il) à l’aide d’un dentifrice fluoruré au moins deux fois par jour ?
Lorsque la réponse est NON, il convient d’offrir une exposition topique supplémentaire à des fluorures, en suivant le schéma posologique (voir Tableau II).
Lorsque la réponse est OUI, répondez à la question suivante: À votre avis, l’enfant présente-t-il une grande susceptibilité à la carie?
Lorsque vous répondez NON, des suppléments fluorurés NE SONT PAS nécessaires.
Lorsque vous répondez OUI, il convient d’offrir une exposition topique
supplémentaire à des fluorures, en suivant le schéma posologique (voir Tableau II).
| Tableau II | ||||||||||||||||||||
| Approvisionnement en eau fluorurées | ||||||||||||||||||||
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La première visite chez le dentiste devrait avoir lieu avant l’âge d’un an. Les parents doivent être renseignés sur les risques et les bienfaits des suppléments fluorurés. Les étiquettes pour les gouttes, les comprimés et les pastilles de fluorures à croquer doivent refléter le schéma posologique recommandé ci-avant. Les intervenants dans les soins de santé doivent fournir par écrit des instructions sur l’utilisation judicieuce des suppléments lurorurés. |
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Les auteurs désirent remercier Benoit Soucy pour avoir organisé la conférence, Richard McCoy, Anne Bauer et Brian Henderson pour le personnel auxiliaire, et John O’Keefe pour avoir présidé les débats du second jour. Pour obtenir d’autres renseignements sur cette conférence, veuillez consulter le site Web http://www.interlog.com/~hardyl
Le Dr Limeback est professeur agrégé et chef suppléant, Médecine dentaire préventive, Faculté de médecine dentaire, Université de Toronto.
Le Dr Ismail est professeur, département de cariologie, des sciences restauratrices et d’endodontie, École dentaire, University of Michigan.
Le Dr Banting est professeur de dentisterie sociale, Faculté de médecine et de médecine dentaire, École dentaire, Université Western Ontario.
Le Dr DenBesten est est professeur agrégé et président de la section de dentisterie pédiatrique, École dentaire, University of California, San Francisco.
Le Dr Featherstone est professeur et chef suppléant, départements de dentisterie restauratrice, de la santé publique dentaire et de l’hygiène, École dentaire, University of California, San Francisco.
Le Dr Riordan est chargé de recherches, services dentaires, Health Department of Western Australia.
Demandes de tirés à part : Dr Hardy Limeback, directeur de la Médecine dentaire préventive, Faculté de médecine dentaire, Université de Toronto, 124, rue Edward, Toronto (Ontario) M5G 1G6.
| 1. | Fejerskov O, Clarkson BH. Dynamics of caries lesion formation. In Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA. Fluoride in dentistry. Copenhagen: Munksgaard, 1996; 187-214. |
| 2. | Featherstone, JDB, Glena R, Shariati M, Shields CP. Dependence of in vitro demineralization of apatite and remineralization of dental enamel on fluoride concentration. J Dent Res 1990; 69:620-5. |
| 3. | Thylstrup A. Clinical evidence of the role of pre-eruptive fluoride in caries prevention. J Dent Res 1990; 60:742-50. |
| 4. | Brown HK, Popove M. Brantford-Sarnia-Startford fluoridation caries study: final survey, 1963. J Can Dent Assoc 1965; 31:505-11. |
| 5. | Newbrun E. Effectiveness of water fluoridation. J Pub Health Dent 1989; 49(Spec Iss):279-89. |
| 6. | Backer Dirks O. The relation between the fluoridation of water and dental caries experience. Int Dent J 1967; 17:582-605. |
| 7. | Clarkson JE, Ellwood RP. A comprehensive summary of fluoride dentifrice caries clinical trials. Am J Dent 1993; 6(Spec Iss):59-106. |
| 8. | Clark DC. Appropriate uses of fluorides for children: guidelines from the Canadian Workshop on the Evaluation of Current Recommendations Concerning Fluorides. Can Med Assoc J 1993; 149:1787-93. |
| 9. | Osuji OO, Leake JL, Chipman ML, Nikiforuk G, Locker D, Levine N. Risk factors for dental fluorosis in a fluoridated community. J Dent Res 1988; 67:1488-92. |
| 10. | Ismail AI. Fluoride supplements: current effectiveness, side effects and recommendations. Community Dent Oral Epidemiol 1994; 22:164-72. |
| 11. | Driscoll WS, Nojwack-Raymer R, Selwitz R, Li S-H, Heifetz SB. A comparison of the caries preventive effects of fluoride mouthrinsing, fluoride tablets and both procedures combined: final results after eight years. J Public Health Dent 1992; 52; 111-6. |