Le sondage a été déontologiquement approuvé par le Comité d’examen pour la recherche en sciences de la santé sur des sujets humains à l’Université Western Ontario. Afin d’assurer l’anonymat, l’étude a été conçue de manière à ce que personne ne puisse lier réponses et noms. La gestion du sondage comprenait une première expédition des questionnaires avec des numéros d’identité, une carte de rappel et deux autres expéditions des questionnaires aux non-répondants.
L’instrument du sondage, les tests de fiabilité, l’administration du sondage, la pondération des données et l’étude du biais de non-réponse ont été décrits ailleurs^6-8.

Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du SPSS/PC+ (SPSS Inc., Chicago, Illinois) et ont toutes été pondérées de manière à permettre une différente probabilité de sélection et une non-réponse parmi les provinces et les territoires⁹. Le test d’association Pearson et plusieurs analyses de régression logistique ont servi à étudier les différences provinciales et territoriales touchant la conformité.

Le taux de réponse, ajusté en fonction des non-livraisons, a été de 66,4 p. 100. Parmi les répondants, 174 ont été jugés inadmissibles parce qu’ils ne traitaient pas vraiment des patients, ce qui a réduit à 4107 le nombre des réponses retenues pour l’analyse des données. Il y avait peu de preuve de biais de non-réponse⁸.

Nous avons constaté des différences importantes dans les mesures d’hygiène professionnelle entre les provinces (voir tableau 1). Ainsi, pour la sérologie après immunisation contre le VHB, le taux de conformité varie de 49 à 78 p. 100, avec 68 à 100 p. 100 des dentistes d’une province ou d’un territoire rapportant que toutes les hygiénistes ont été immunisées contre le VHB et 46 à 100 p. 100 rapportant que tous les autres membres du personnel clinique l’ont également été. Seulement de 0 à 70 p. 100 des dentistes d’une province ou d’un territoire disposent d’un protocole post-exposition; cependant, de 44 à 92 p. 100 rapportent que les aiguilles sont rengainées avec sûreté.

Tableau 1

Différences provinciales dans les pourcentages des participants ayant déclaré prendre des mesures d’hygiène professionnelle (n = 4107)

Certains répondants semblent porter des gants au lieu de se nettoyer les mains. Il est quelque peu réconfortant de remarquer que, parmi ceux qui n’en portent jamais, 100 p. 100 se nettoient les mains entre les visites. Des facteurs reliés aux taux inférieurs de conformité à cet égard ont été antérieurement déterminés : la disponibilité des lavabos, l’effet du lavage des mains sur l’état de la peau, la charge de travail et le risque perçu faible^17-23. Par ailleurs, la compréhension du risque de transmission des infections constitue un facteur de motivation important^18-19, ce qui laisse entendre que la formation continue peut être utile pour améliorer la conformité même s’il est difficile d’obtenir un changement de comportement permanent sans des rappels constants^24-28.

L’immunisation contre le VHB
Le taux d’immunisation contre le VHB parmi les dentistes du Canada se compare favorablement avec les récents résultats des sondages effectués aux États-Unis (93 p. 100 d’immunisés)⁵ et au Royaume-Uni (86 p. 100 d’immunisés)₂₉ et il est plus élevé que celui qu’ont révélé d’autres études antérieurement effectuées sur les dentistes du Canada de 1987 à 1993^30-32. Toutefois, la proportion des répondants ayant déclaré s’être fait tester pour une réaction immunitaire après immunisation contre le VHB varie de 49 p. 100 au Manitoba à 78 p. 100 dans les Territoires du Nord-Ouest, ce qui dénote une certaine incertitude envers l’efficacité de la protection contre le VHB chez les dentistes canadiens. C’est là un problème, étant donné qu’il faut connaître le titre des anticorps du VHB pour bien gérer une exposition au virus. Les résultats indiquent qu’il faudrait éduquer davantage sur l’immunisation contre le VHB et les protocoles post-exposition.

Bien que les taux d’immunisation contre le VHB soient généralement élevés parmi les dentistes, des taux d’immunisation inférieurs ont été déclarés pour tout le personnel clinique, surtout par les répondants de Terre-Neuve et du Manitoba. Malheureusement, les répondants qui ont déclaré une conformité moindre à l’immunisation contre le VHB pour le personnel sont également moins susceptibles de déclarer l’utilisation de protocoles post-exposition (p < 0,0001) alors que, pour les personnes non immunisées, un traitement prophylactique s’impose dans les 48 heures après une exposition. Depuis la fin de notre sondage, on a découvert que la zidovudine (AZT) réduit de 79 p. 100 le risque de séroconversion du VIH après un accident de travail si on l’administre dans les deux heures suivant une exposition^33-34. Il se peut que les dentistes du Canada soient maintenant plus au courant du traitement prophylactique après une exposition au VIH et, par conséquent, soient plus susceptibles de disposer d’un protocole post-exposition pour les accidents de travail. Cette étude a également porté sur ces accidents et les résultats en sont présentés ailleurs³⁵.

L’utilisation de stérilisateurs à chaleur
Plus de 95 p. 100 des répondants de toutes les provinces et territoires autres que le Territoire du Nord-Ouest (87 p. 100) ont déclaré se servir de stérilisateurs à chaleur.

L’ADC a recommandé une surveillance biologique régulière pour vérifier les stérilisateurs à chaleur^2,3. Dans certaines provinces et territoires, une faible surveillance biologique soulève des questions au sujet de la qualité de la stérilisation dans certains cabinets dentaires. Bien que rien ne prouve que des pathogènes, y compris le VIH, aient été transmis à l’aide de pièces à main dentaires, la possibilité d’infection croisée a été démontrée^36,37. La stérilisation des pièces à main à la chaleur est donc recommandée entre chaque visite^2,3.

Nous avons trouvé des différences importantes entre les provinces et les territoires touchant la stérilisation des pièces à main, les déclarations de stérilisation à la chaleur après chaque visite variant de 60 à 96 p. 100. Cependant, le taux de conformité à la stérilisation des pièces à main à la chaleur est plus élevé dans cette étude-ci qu’il ne l’était dans des études antérieures sur les dentistes du Canada^30,32, ce qui confirme les rapports soutenant que le taux de conformité s’améliore avec le temps^38,39.

Les conduites d’eau des unités dentaires
Les films biologiques trouvés dans les conduites d’eau des unités dentaires sont une source possible de transmission de pathogènes^40-43, un problème qui inquiète de plus en plus. Lors de cette étude, l’ADC recommandait que les conduites d’eau soient nettoyées à grande eau après chaque visite. Or, les variantes interprovinciales à cet égard vont de 20 à 68 p. 100. Les recommandations de l’ADC au sujet des conduites d’eau des unités dentaires ont été récemment mises à jour^44, mais elles restent moins sévères que celles de l’Association dentaire américaine⁴⁵.

Le maniement des objets pointus
Quand des mesures de contrôle des infections sont appliquées, le risque d’acquérir une infection au travail par des pathogènes à diffusion hématogène comme le VHB, le VHC et le VIH se restreint aux accidents causés par des objets pointus ou tranchants. On peut réduire le nombre de ces accidents en utilisant des contenants à l’épreuve des perforations pour jeter ces objets et en évitant de rengainer les aiguilles usagées avec les deux mains.

Bien que le taux de conformité soit élevé pour l’utilisation de tels contenants, le taux de conformité varie beaucoup pour ce qui est de rengainer les aiguilles usagées à l’aide d’une technique à écuelle ou d’un dispositif mécanique3,4. Ainsi, faudrait-il des mesures éducatives pour réduire le nombre des accidents avec des objets pointus. Les dentistes qui n’utilisent pas de contenants à l’épreuve des perforations ou de protocoles post-exposition ont également déclaré un nombre beaucoup plus grand de blessures percutanées³⁵.

Le port de protecteurs
Bien que tout indique une amélioration du taux de conformité à l’utilisation de protecteurs parmi les dentistes du Canada^38,39, c’est une minorité de répondants qui, dans cette étude, se conforment aux recommandations demandant de se laver les mains et de porter les protecteurs appropriés. En tenant compte de l’incidence des variables socio-démographiques et de la formation continue, les résultats de l’analyse multivariée indiquent que les dentistes de l’Alberta se conforment plus que ceux des autres provinces et territoires au port de protecteurs.

Notre étude prouve effectivement que les protecteurs sont efficaces. Les protecteurs oculaires et les masques réduisent de beaucoup (mais n’éliminent pas) les expositions des membranes muqueuses. En outre, les dentistes qui ont déclaré porter régulièrement des gants ont en moyenne moins de blessures percutanées par année que ceux qui ont déclaré en porter occasionnellement ou pas du tout. Il est clair qu’une meilleure conformité au port de protecteurs réduit le risque d’exposition et d’infection au travail³⁵.

Combinaisons des procédures recommandées pour contrôler les infections
Dans cette étude, bien que les taux déclarés de conformité à plusieurs procédures spécifiques pour contrôler les infections en dentisterie soient très élevés, le taux de conformité à des combinaisons des procédures recommandées et nécessaires pour réduire la possibilité d’infection croisée est faible. Voilà sans doute pourquoi de nombreux répondants ont déclaré qu’ils utiliseraient, avec les patients atteints du VIH, des mesures supplémentaires pour contrôler les infections. Quand on prend des précautions universelles, tous les patients sont traités comme s’ils étaient infectés par le VHB, VHC ou le VIH; les mesures additionnelles sont alors inutiles pour les patients ayant des infections à diffusion hématogène connues.

Dans cette étude, bon nombre de dentistes ont exprimé des inquiétudes au sujet du VIH. Ces inquiétudes comprennent les craintes du personnel au sujet des patients séropositifs (66,5 p. 100), les craintes des praticiens qui croient qu’ils perdront des patients s’ils en traitent qui sont séropositifs (67,5 p. 100), les craintes des praticiens au sujet de la sécurité du personnel (62,6 p. 100) et le souci que le coût des procédures de contrôle des infections nécessaires au traitement des patients séropositifs serait un fardeau financier pour le cabinet (45,1 p. 100). Il se peut que des dentistes prennent des précautions inutiles en traitant des patients connus pour être séropositifs afin de dissiper les craintes du personnel et ses inquiétudes touchant sa sécurité personnelle. Au Canada, ces précautions supplémentaires peuvent entraîner des accusations de discrimination^46,47. La publicité récente au sujet d’accusations de ce genre a sans doute contribué à augmenter la conformité aux procédures recommandées pour contrôler les infections et à favoriser une meilleure compréhension du principe des précautions universelles³⁹.

Cette étude comporte des restrictions. Ainsi, elle n’a pas porté sur toutes les procédures de contrôle des infections recommandées par l’ADC de peur qu’un plus grand nombre de questions ne réduise le taux de réponse. En outre, parce que la fréquence avec laquelle des rince-bouche antimicrobiens et des digues en caoutchouc sont utilisés avant les procédures de restauration est faible, on a éliminé ces deux précautions en calculant le taux de «conformité excellente» : le sous-ensemble de ceux qui se conforment à ces mesures aurait été trop peu nombreux pour des analyses plus poussées. On devrait également noter que la sérologie après immunisation contre le VHB était exclue puisqu’elle ne faisait pas l’objet d’une recommandation au moment du sondage, et ce, bien qu’il en soit tout autrement aujourd’hui⁴⁸. Enfin, tout indique que les déclarations des intéressés peuvent surestimer la conformité aux procédures recommandées pour contrôler les infections⁴⁹. Étant donné la faible fréquence de conformité déclarée pour certaines procédures et certaines combinaisons de procédures, ce problème n’est sans doute pas pertinent dans cette étude.

Les différences provinciales et territoriales touchant la «conformité excellente» semblent être déterminées par la participation à des cours de formation continue sur le contrôle des infections, le sexe (femme) et l’endroit du cabinet dans les centres de population supérieurs à 500 000 habitants. Même si la dynamique de cette association n’est pas claire, la participation à plus de six heures de cours de formation continue sur le contrôle des infections au cours des deux années précédentes est le plus important prédicteur de «conformité excellente» aux procédures recommandées pour contrôler les infections. Les dentistes qui appliquent les mesures de contrôle des infections recommandées avec le plus de sérieux sont peut-être également ceux qui participent aux cours de formation continue avec le plus d’assiduité. L’association à la formation continue confirme un rapport précédent suivant lequel les améliorations touchant la conformité, par les dentistes de l’Ontario, aux procédures recommandées pour contrôler les infections, peut être reliée au fait que le Collège royal des chirurgiens dentistes de l’Ontario a rendu obligatoire la formation continue en dentisterie³⁹. Dans neuf des 12 provinces et territoires, la formation continue est maintenant obligatoire pour les dentistes afin de pouvoir conserver leur droit d’exercer. Si l’on accordait plus d’importance aux crédits pour les cours donnés sur le contrôle des infections ou si ces cours étaient rendus obligatoires en formation continue, la conformité aux procédures recommandées pour contrôler les infections serait sans doute encore plus grande