•David S. Precious, DDS, M.Sc., FRCD(C)•

La chirurgie doit rétablir la forme et la fonction du visage divisé de façon qu’une croissance équilibrée de l’ossature faciale puisse se produire. Une bonne connaissance des défauts initiaux et de leurs séquelles postopératoires permet au clinicien d’adapter les techniques utilisées en fonction des besoins spécifiques de chaque cas.

Le processus chirurgical primaire, exécuté lorsqu’un enfant est âgé de 3 à 5 mois, est conçu de manière à corriger systématiquement l’anatomie anormale. Pour corriger la difformité nasale, le chirurgien doit obtenir une ascension du cartilage latéral inférieur avec une saillie du toit du cotyle et une rotation axiale du pilier externe. En chirurgie primaire, les incisions des muqueuses doivent être courtes pour empêcher la constriction des narines par suite de la contraction de la cicatrice, et pour cette raison la dissection sous-cutanée cachée doit être à la fois délicate et précise. Les sutures des muscles se font sur deux plans : en profondeur et en surface.

Une fois que ces rapports fondamentaux ont été créés en chirurgie, leur maintien peut être assuré avec l’utilisation d’un élément de rétention intranasal en silastique, stabilisé par des sutures de fixation pour la première semaine suivant la chirurgie. Après cette semaine, l’élément de rétention peut être retiré, nettoyé et remis en place dans le nez périodiquement pendant 10 à 12 mois. L’élément de rétention nasal s’est avéré très utile pour maintenir des corrections anatomiques réalisées par chéilorhinoplastie fonctionnelle (Ill. 2a et 2b). Selon notre expérience, l’élément de rétention nasal (Ill. 3a et 3b) permet d’améliorer la perméabilité des voies respiratoires nasales et la symétrie des narines.

Ill. 2a : Chirurgie naso-labiale primaire, avant l’opération	Ill. 2b : Chirurgie naso-labiale primaire, après l’opération. Notez l’élément de rétention nasal mis en place.
Ill. 3a : Anatomie déformée avant l’opération	Ill. 3b : Anatomie normale reconstituée et retenue par une chirurgie précise du muscle naso-labial.

Fissure palatine primaire

Le mucopérioste comporte trois régions qui recouvrent le palais : (1) la région palatine — la couche mince et lisse qui recouvre les parties du milieu et de l’arrière du palais et qui correspond approximativement aux dimensions du plancher nasal de recouvrement; (2) la région maxillaire — la couche épaisse qui recouvre le palais entre les régions palatines et gingivales, qui comporte des rugosités et qui est riche en vaisseaux sanguins, en nerfs et en tissus conjonctifs; et (3) la région gingivale — celle qui est liée de près à l’alvéolo-dentaire. Il s’agit du mucopérioste maxillaire, si important pour la croissance transversale et verticale du palais, et auquel le chirurgien doit faire attention pendant une chirurgie au palais dur.

Habituellement, dans la fissure palatine bilatérale totale, bien que la partie palatine manque, les régions gingivales et maxillaires sont essentiellement normales. Cela explique pourquoi, dans une fissure palatine bilatérale non opérée, le développement de la voûte palatine est presque normal, à l’exception du vomer et des saillies palatines.

Selon les techniques de palatorrhaphie classiques, de grands lambeaux amoindris de la région maxillaire sont balancés en position médiane pour recouvrir le défaut de la partie palatine. Les zones donneuses bilatérales résultantes de l’os exposé finissent par faire l’objet d’une contraction et d’une cicatrisation de la plaie. À partir de sa nouvelle position, la fibro-muqueuse maxillaire déplacée ne peut jouer son rôle important dans la croissance transversale et verticale de la voûte palatine. De plus, puisque ce tissu est épais (à la différence de la fibro-muqueuse qui est normalement située à cet endroit), il se produit un effet de «remplissage» qui compromet davantage la profondeur de la voûte palatine. Les fosses nasales, qui sont normalement sous l’influence de la région palatine de la fibro-muqueuse, ne développent pas complètement leur dimension transversale, ce qui peut avoir une incidence sur la perméabilité des voies respiratoires nasales.

Il est également fréquent en palatorrhaphie classique d’atteindre la couche nasale de la fermeture à double couche par l’utilisation des lambeaux de la muqueuse vomérienne. Cette technique crée une dimension verticale insuffisante du maxillaire et, par conséquent, des fosses nasales, ce qui favorise nettement un maxillaire mal situé verticalement et déplacé vers l’arrière, ainsi qu’une diminution de la distance de la mandibule.2

Dans la fissure palatine unilatérale totale, on retrouve les mêmes problèmes dans la palatorrhaphie classique que dans le cas bilatéral, mais étant donné que le vomer est courbé de l’autre côté de la fissure, les déformations de croissance transversale et verticale sont combinées de façon asymétrique.

L’organisation du processus chirurgical en fonction des particularités de chaque cas doit être planifiée de manière à ce qu’il soit possible de respecter les principes de l’anatomie et de la physiologie des trois régions de la fibro-muqueuse qui recouvre le palais. Concernant la fissure labiale et palatine complète, on ferme le palais mou en même temps que la fissure labiale environ à l’âge de 3 à 5 mois (Ill. 4). Le but de l’opération est de créer la continuité et la fonction des muscles du palais mou.

Ill. 4 : Réparation musculaire du palais mou en même temps que la chirurgie labiale primaire pratiquée à l’âge de 5 mois.

On peut obtenir la longueur adéquate du palais mou sans les plasties en Z multiples et complexes ou les techniques microchirurgicales. Les incisions sont faites sur les bords de la fissure du palais mou, en favorisant quelque peu le côté nasal. Pour exposer le mieux possible le muscle releveur, qui se rétracte du côté nasal, un petit triangle de la muqueuse est excisé de la surface nasale du voile des deux côtés. La reconstitution du muscle releveur et des muscles palato-pharyngé et palato-glosse est un pré-requis pour obtenir une longueur adéquate du palais mou. On peut facilement réaliser une mobilisation adéquate des tissus mous par une dissection méticuleuse des muscles. La partie palatine tensorielle et superficielle des muscles palato-pharyngés est dégagée du bord postérieur du palais de manière à les orienter des sens longitudinal à transversal. La reconstitution du muscle, y compris le palato-pharyngé, permet de créer un muscle sphincter fonctionnel du palais mou. Aucun lambeau du vomer n’est utilisé.Après la fermeture du palais mou et de la fissure labiale, la fonction antérieure et postérieure est établie, ce qui entraîne une réduction radicale de la distance entre les processus hamulaires, les tubérosités et le palais dur divisé lorsque l’enfant atteint l’âge de 12 mois (Ill. 5a et 5b). La fissure palatine qui reste peut alors être fermée, très souvent sans avoir à recourir à des incisions palatines latérales. Un lambeau du vomer n’est toujours pas utilisé puisque le côté nasal de la fissure est fermé en passant par la muqueuse nasale sous le bord inférieur du vomer.³

Ill. 5a : Grande fissure palatine, avant l’opération	Ill. 5b : La grande fissure palatine est suffisamment réduite après la chirurgie pour permettre de fermer le palais dur sans lambeau de vomer

La fissure palatine isolée, sur les palais mou et dur, est traitée environ à l’âge de 9 mois.4 Les mêmes principes fondamentaux sont appliqués pour la chirurgie de révision de manière à allonger le palais mou et à améliorer son fonctionnement.

On a démontré dans la plupart des centres de traitement qu’une greffe osseuse autogène pratiquée tôt (au cours des 18 premiers mois d’existence) pour reconstituer la fissure palatine et alvéolaire ne permet pas d’obtenir les résultats thérapeutiques voulus. Même lorsque la technique utilisée permet de ne pas perturber la muqueuse du vomer, la quantité d’os présents au moment de l’éruption de l’incisive permanente maxillaire et des canines est tout simplement insuffisante. On s’entend généralement sur le fait que ces greffes osseuses n’empêchent pas qu’il faille pratiquer des greffes osseuses alvéolaires secondaires.

La fermeture primaire traditionnelle d’une fissure labiale produit inévitablement des tissus cicatriciels, des fistules nasales et orales, un manque de soutien de la portion latérale du nez et l’absence d’os dans la région de l’incisive latérale permanente et des canines futures. Les buts de la greffe osseuse alvéolaire secondaire (pratiquée à l’âge d’environ 5 à 6 ans) sont les suivants :

• fermer la fistule buccale-nasale vestibulaire et palatine

• pourvoir à une quantité suffisante et à une qualité adéquate d’ossature pour permettre l’éruption de l’incisive latérale permanente (s’il y a lieu) et des canines

• pourvoir à un soutien de la portion latérale du nez et de la base nasale squelettique

• pourvoir à une architecture osseuse appropriée du prémaxillaire et de la face antérieure du maxillaire du côté de la fissure pour soutenir une reconstitution adéquate du muscle naso-labial

Références

1. Precious DS, Delaire J. Surgical considerations in patients with cleft deformities. In: Bell WH, editor. Modern practice in orthognathic and reconstructive surgery. Philadelphia, PA: Saunders; 1992. Vol. 1, Ch. 14.

2. Delaire J, Precious DS. Avoidance of the use of vomerine mucosa in primary surgical management of velopalatine clefts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985; 60:589-97.

3. Delaire J, Precious DD. Influence of the nasal septum on maxillonasal growth in patients with congenital labiomaxillary cleft. Cleft Palate J 1986; 23:270-7.

4. Precious DS, Delaire J. Clinical observations of cleft lip and palate. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 75:141-51.

5. Precious DS. Craniofacial growth and development. In: Peterson L, editor. Principles of oral and maxillofacial surgery. Toronto: Lippincot; 1992.